В каком виде лучше принимать препарат от зуда Фенистил, помогает ли он от аллергических реакций, а также что вызывает у человека желание почесаться и почему боль и зуд могут подавлять друга? Обо всем этом читайте в рубрике «Чем нас лечат» на Indicator.Ru
Один из самых стремительных взлетов в рейтингах по объему продаж, согласно недавно вышедшему июньскому аналитическому отчете о состоянии фармацевтического рынка от компании DSM Group, показал антигистаминный препарат под названием Фенистил. Поскольку его рекламируют в первую очередь как средство от зуда при укусах насекомых, такой прирост — вполне ожидаемое для летнего сезона явление. Помогает ли этот препарат и, если да, как?
Болит или чешется
Механизмы зуда или чесотки могут развиваться в самой коже (например, при дерматите), в клетках центральной или периферической нервной системы. Эти механизмы подразделяют на несколько видов: нейропатический, когда клетки нервной системы повреждены из-за воспалений или расстройств; нейрогенный, который возникает тоже через нервную систему, но без повреждения нейронов; а также психогенный, причинами которого являются психические расстройства и галлюцинации.
Основные механизмы зуда и боли противоположны: боль от чесания подавляет зуд, а опиоидные анальгетики могут вызвать чесотку. Подробнее об этих перипетиях, которые на первый взгляд напоминают замкнутый круг, можно узнать в статьях «Нейробиология чесотки» и «Зуд: копнем поглубже», а также в обзорах «Зуд, вызванный гистамином, и его взаимоотношения с болью» (ссылка) и «Базовые механизмы зуда» (ссылка).
И зуд, и боль передаются в центральную нервную систему (если быть точнее, к заднему рогу спинного мозга, а затем в таламус) через специализированную подгруппу нервных волокон, относящуюся к С-волокнам. С-волокна не покрыты «нервной изоляцией», миелином, и проводят мощные, но медленные импульсы. Сенсорные окончания таких волокон называются ноцицепторами (от лат. nocens — «вредный» + рецептор), так как они чувствительны к боли, нагреву и другим неприятным раздражителям. Анатомически волокна, из-за которых мы чувствуем зуд (они составляют лишь 5% из числа всех С-волокон), выглядят совершенно так же, как те, что отвечают за восприятие боли, но выполняют другую функцию. В отличие от большинства С-волокон, которые практически не чувствительны к гистамину (молекула, которая связана с немедленными аллергическими реакциями, а также регулирует множество других физиологических процессов), волокна, отвечающие за зуд, располагаются только в двух верхних слоях кожи и не реагируют на механические раздражители. Зато отвечают на гистамин.
Мы можем хотеть почесаться из-за того, что определенные химические вещества напрямую стимулируют окончания чувствительных С-волокон. К таким веществам относятся протеазы (ферменты, которые расщепляют белок), опиоиды, нейропептиды, факторы роста, цитокины (белки, играющие важную роль в воспалении), амины. Большинство этих соединений эндогенные, то есть производятся внутри самого организма. В норме они не должны оказываться внутри поверхностных слоев кожи, поэтому зуд становится своеобразным сигналом тревоги. Многие из этих веществ, хотя и не все, стимулируют С-волокна не напрямую, а в ответ на все тот же гистамин, выделенный «заволновавшимися» из-за новой угрозы тучными клетками — подтипом лейкоцитов, которые в зрелом состоянии несут иммунологическую «вахту» на отдаленных рубежах — в соединительных тканях.
Описание молекулярных механизмов этого процесса можно найти в статье «Роль тучных клеток и гистамина в вызванных укусом москита аллергических ответах у мышей». На эту систему можно повлиять через разные точки, поэтому у зуда может быть множество разнообразных причин. Любители всякой эксцентричной биохимии могут заглянуть, к примеру, в этот обзор, там описаны некоторые из этих причин.
Почему чешется место укуса и как с этим бороться?
Как легко догадаться по количеству механизмов возникновения зуда, ни одно лекарство не может действовать против него универсально. В зависимости от причин зуд пытаются облегчить при помощи анальгетиков (только не опиоидных), веществ, мешающих действовать опиоидам, охлаждающих веществ (например, ментола), которые «отвлекают внимание» рецепторов, антигистаминных и других препаратов, которые применяют как местно, так и внутрь.
По продолжительности зуд делят на два типа. Хроническая разновидность доставляет пациентам больше всего страданий. К сожалению, в этой области для медиков остается еще немало загадок, и новые факты ставят только больше вопросов. Например, в статье 2013 года ученые, сделавшие МРТ пациентам во время чесания, описали, как мозг реагирует на это действие. Оказалось, что, если вы чешете себя сами, эффект получается сильнее, чем если это делает кто-то другой.
Самый простой тип зуда возникает от укусов пчел, москитов, комаров и других насекомых. В отличие от хронического зуда, с которым врачи борются с весьма переменным успехом, справиться с острой разновидностью неприятного ощущения проще. Главную роль здесь играет уже знакомый нам гистамин, который заставляет С-волокна посылать в головной мозг сигналы, возбуждая желание (сознательное и рефлекторное) расчесать место укуса. А значит, и подавлять надо действие этой молекулы, с чем должны помочь антигистаминные вещества.
Большинство антигистаминных препаратов, к которым относится Фенистил, подавляют работу гистаминового рецептора типа H1, через который, согласно обзору 2011 года, можно полностью «выключить» ощущение зуда. Рецептор гистамина H4 тоже может участвовать в действии этих механизмов. Например, в этой статье ученые рассказывают об эксперименте, в котором блокировка H4 подавляет желание чесаться у мышей с дерматитом, хотя и не борется с воспалением.
Из чего же, из чего
Главный компонент геля, эмульсии и капель Фенистил называется диметиндена малеат, который, как сообщает нам сайт препарата, не дает гистамину связываться с гистаминовыми рецепторами. По-научному его нужно называть антагонистом рецептора H1. Это означает, что диметинден-самозванец, похожий с точки зрения рецептора H1 на гистамин, занимает его место и не дает рецептору взаимодействовать с «настоящей» молекулой. Диметинден, как и многие лекарственные вещества, содержащие амины, в препараты попадает в компании с остатком малеиновой кислоты, то есть в виде кислой соли — малеата. Такая форма помогает сделать лекарственную молекулу стабильнее.
Диметинден практически не проникает сквозь гематоэнцефалический барьер — сложно организованную границу, которая отделяет кровь от мозга и межклеточной жидкости центральной нервной системы. Это позволяет отнести вещество к антигистаминным препаратам второго поколения: они более избирательны и воздействуют только на уровне периферической нервной системы. Что не так с антигистаминными средствами первого поколения, мы уже рассказывали в статьях про Називин, Супрастин и Кларитин.
Диметинден, который содержится в лекарствах, обычно представляет собой смесь из двух энантиомеров — версий молекулы, которые одинаковы по структуре, но представляют собой зеркальные отражения друг друга. Умение не совпадать со своим отражением называют хиральностью, а такие молекулы — R- и S-изомерами (от латинских слов «правый» и «левый»). Эти изомеры могут отличаться по своим свойствам, что в фармакологии бывает очень важно. Исследование на клетках крыс и морских свинок показывает, что оба изомера диметиндена активны еще и по отношению к мускариновым рецепторам, которые могут обезболивать, регулировать движение конечностей и выполнять целый ряд других функций.
Взрослым обычно назначают 3-6 мг диметиндена в день (внутрь), разделяя дневную дозу на три приема, при повышенной сонливости дозу могут сократить. Организм извлекает и использует примерно 70% этого лекарства, а максимальную концентрацию препарата в сыворотке крови можно наблюдать через два часа после применения.
В списках (не) значился
Разобраться с механизмами мало, нужны клинические испытания на пациентах, причем не любые испытания, а построенные по определенному образцу — двойные слепые плацебо-контролируемые.
В базе англоязычных медицинских статей PubMed можно найти 25 клинических испытаний диметиндена, но меньше десятка из них относятся к наружному применению. Статья, где речь идет о борьбе с зудом при ветряной оспе (его вызывает вирус Varicella zoster, он же герпесвирус человека 3), описывает исследование на 128 детях от одного до шести лет. Все дети в ходе исследования получали либо разное количество диметиндена, либо плацебо, а также вяжущий лосьон для нанесения на кожу. Всем группам, которые получили настоящее лекарство, полегчало сильнее, чем тем испытуемым, которым давали плацебо.
Довольно много исследований из этого списка (например, эта работа 2003 года) посвящено диметиндену в виде спрея или капель в нос против ринита, в том числе аллергического. По их результатам вещество мало отличалось от плацебо. А вот диметинден в таблетках показал свою эффективность и в этом случае, как рассказывает статья 1994 года. Некоторые работы (например, исследование на 24 пациентах) показывают, что у диметиндена может быть местный обезболивающий эффект.
Авторы работы, опубликованной в 1991 году, наносили на кожу гель с содержанием 0,1% диметиндена. Они заявили, что «при местном применении диметинден может быть бесполезен при лечении состояний, вызванных ответом на гистамин». С другой стороны, есть работы, которые указывают на то, что некоторое количество диметиндена, хотя и небольшое, все-таки поступает в организм через кожу.
Еще одна статья довольно необычна: ее авторы решили попробовать при помощи геля с диметинденом вылечить солнечные ожоги. Правда, по субъективным ощущениям 24 пациентов значительных различий между группами препарата и плацебо выявить не удалось.
В других работах диметинден в таблетках показал антигистаминный эффект. В этом случае выборки пациентов были скромные: опубликованное в журнале Agents and Actions исследование проводилось на 8 пациентах, столько же было у исследования из Fundamental and Clinical Pharmacology, у исследования из Journal of Clinical Pharmacology было 30 испытуемых, у работы из British Journal of Anaestesia — 48 и так далее.
Исследования (снова на очень скромных выборках) проводились и для диметиндена, введенного внутривенно (1, 2). Согласно их результатам, при таком применении диметинден успешно противостоит действию гистамина, однако делать внутривенные уколы самостоятельно пациенты не могут (это довольно сложная и опасная процедура для необученного человека), поэтому ясно, почему такой способ не пользуется успехом.
Фенистил более известен в качестве средства для наружного применения. В то же время двойные слепые плацебо-контролируемые исследования такого способа применения можно пересчитать по пальцам одной руки, да и проведены они на очень маленьких выборках пациентов. При этом далеко не все эти работы смогли выявить хоть какое-то превосходство препарата над плацебо. Гель и эмульсия теоретически могут вызывать отвлекающий эффект, испаряясь и охлаждая кожу. Правда, в этом случае за облегчение симптома надо благодарить совсем не диметинден, а вспомогательные вещества. Возможно, более подробное изучение препарата прояснило бы этот вопрос и восстановило бы справедливость, доказав или опровергнув пользу такой его формы. Все указанные работы проводились в 90-е годы, после чего исследования в этом направлении затихли, поэтому мы вряд ли дождемся ответа в ближайшее время.
Это не значит, что диметинден не работает. Просто один и тот же препарат может быть бесполезен в одном случае и отлично справляться с задачей в другом. Несколько больше надежд препарат внушает, если его пить (Фенистил, к примеру, доступен в каплях). Хотя и здесь исследования проведены на малом количестве пациентов, результаты воодушевляют сильнее: почти во всех работах диметинден действительно проявляет антигистаминный эффект. К тому же действие вещества логично описано на молекулярном уровне, и другие блокаторы рецептора H1 давно доказали свою эффективность против аллергических реакций и определенных разновидностей зуда.
Если же никакой диметинден вам не помогает, место укуса сильно покраснело и распухло, сильно болит или невыносимо чешется, а вы в целом почувствовали себя плохо, стоит обратиться к врачу и выяснить, не укусил ли вас кто-то ядовитый, нет ли у вас острой аллергии и не была ли занесена опасная инфекция.
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
