Как отличить мигрень от других видов головной боли, что лучше поможет от нее – эрготамин и триптаны или неспецифические обезболивающие препараты, какую ауру начинают ощущать многие пациенты перед приступом этого типа головной боли и как ядовитый грибок, когда-то подталкивавший крестьян к бунтам, оказался лекарством, читайте в рубрике «Чем нас лечат» от Indicator.Ru.
По данным Всемирной организации здравоохранения, регулярные головные боли — одно из самых распространенных расстройств нервной системы. Они вызываются разными факторами и могут быть симптомами различных заболеваний – от глаукомы до опухоли головного мозга. Одна из самых загадочных разновидностей головной боль — мигрень — имеет первичное происхождение. Это означает, что она «самостоятельна» и не относится к симптомам других проблем: резкого изменения артериального или внутричерепного давления, травмы, опухоли или инсульта.
Миллиарду человек, которые, по данным на 2010 год, опубликованным в журнале The Lancet, сталкивались с этой проблемой, приходится несладко. Если вы относитесь к 15% населения Земли, которым эти страдания знакомы не понаслышке (а ведь некоторым они настолько мешают работать, что приходится оформлять инвалидность), то эта статья для вас.
Аура (не)здорового человека
Мигрень отличается от двух других типов первичной головной боли (головной боли напряжения и кластерной головной боли) тем, что проявляется в виде сильных, мучительных приступов, чаще всего возникающих в одном полушарии (само французское слово migraine пошло от древнегреческого ἡμικρανία — «половина головы»). Боль может длиться от двух часов до трех суток, вместе с ней могут приходить тошнота, повышенная чувствительность к запахам, свету и звукам. При физической активности болезненные ощущения усиливаются.
Приступы повторяются с частотой от одного раза в год до двух раз в неделю. Начало мигреней часто совпадает с периодом полового созревания, а наибольший его пик приходится на зрелый возраст — 35-45 лет. Женщины страдают от мигрени примерно в два раза чаще мужчин.
Нередко мигрень приходит не сразу, ей могут предшествовать продромальная фаза и фаза ауры (хотя бывают разновидности мигрени и без них). Во время продромальной фазы человек чувствует необычные изменения настроения (внезапную, ничем не вызванную эйфорию или подавленность), необъяснимую тягу к определенной еде, повышение чувствительности к запахам или шумам. Аура при мигрени – это совсем не та аура, с вопросами о которой некоторые люди ходят к гадалкам. Этим медицинским термином называют временное неврологическое нарушение, связанное с органами чувств. Чаще всего аура — это визуальный эффект, при котором человек видит предметы мелькающими, размытыми или «в тумане». Может сужаться поле зрения, иногда перед глазами появляются точки и линии.
К ауре относят и другие слуховые, обонятельные и тактильные галлюцинации и симптомы, предшествующие мигрени (например, чувство покалывания, головокружение, онемение или оцепенение).
После наступает период самой боли, которую мы уже описали выше. Его окончание также может сопровождаться своим комплексом симптомов: усталостью, слабостью, изменениями настроения, нарушением способности думать.
Гены, винный бунт микробов
Предрасположенность к мигрени определяется наследственными особенностями мозга. Опубликованное в The Journal of Headache and Pain исследование на близнецах, позволяющее сравнить влияние генетических и внешних факторов, показывает, что вероятность заполучить этот недуг по наследству составляет от 31 до 51%. На это влияют десятки генов, и круг «подозреваемых» и «соучастников» постоянно расширяется из-за новых открытий.
Установить, как мигрень развивается на физиологическом уровне, ученым пока тоже не удается. Считается, что это сосудисто-нервное заболевание, но дальше мнения расходятся: одни ученые в своих статьях и обзорах придают большее значение сосудам (см. по этому поводу статью в журнале Current Opinion in Neurology), другие — нервной ткани (об этом в статье журнала Brain), третьи считают важность этих причин примерно одинаковой. Если причины мигрени кроются в самих нервных клетках, это может быть недостаток серотонина или активация нейронов, отвечающих за боль, а если в сосудах, то вызывать мигрень может их сужение (и сопутствующее уменьшение кровоснабжения мозга) или неравномерное расширение.
Для мигреней с аурой характерна и так называемая распространяющаяся депрессия коры, при которой активность нейронов сначала волнообразно повышается, а затем падает. Понимание этого процесса также может стать ключом к пониманию причин самой мигрени.
Известно, что приступы мигрени могут быть спровоцированы и разными внешними причинами — от стресса или громкого шума до определенных продуктов питания, таких как шоколад и красное вино. Это может объясняться связью определенных особенностей микрофлоры и мигрени, но эта теория тоже не всеобъемлюща и показывает лишь одну сторону вопроса.
Дырки в черепе и крестовый поход грибов
В момент, когда у вас болит голова, хочется не разбираться в деталях этого процесса, а понять, как уменьшить неприятные ощущения (и по возможности избежать их в дальнейшем). Искать избавления от мигрени врачи начали еще много столетий назад. Первые описания этого типа головных болей сделали еще древние египтяне за 1500 лет до нашей эры. Древние люди считали, что голова болит из-за запертых в черепе злых духов, поэтому делали пациентам трепанацию черепа. Такой метод рекомендовал даже видный анатом XVII века Уильям Гарвей. Хотя такое лечение чаще освобождало страдальцев не только от головной боли, но от всех мирских тягот и мучений разом (многие погибали из-за занесенной инфекции).
Медицина столетиями проигрывала в борьбе с мигренями, бросаясь от странных средств и сомнительных снадобий к рекомендациям побольше отдыхать и правильно питаться. Все изменилось в 1868 году, когда было придумано лекарство из спорыньи (Claviceps purpurea) – грибка, паразитирующего на колосьях злаков. На первый взгляд, такое применение было более чем неожиданным: зараженные грибком колосья становились ядовитыми, а большие «эпидемии» спорыньи провоцировали неурожаи, внося свою лепту в народные восстания и Крестовые походы в полностью полагающейся на рожь и пшеницу «докартофельной» Европе. Для борьбы с отравлениями алкалоидами (разновидность токсинов, содержащих азот, чаще всего растительного происхождения) спорыньи — «антоновым огнем» — даже основали орден святого Антония. Однако в 1918 году именно из этого злополучного грибка выделили вещество, которое назвали эрготамин — от английского названия спорыньи, ergot.
По структуре эрготамин похож сразу на несколько нейромедиаторов (веществ для «общения» нейронов между собой): серотонин, дофамин, адреналин. Эрготамин связывается с их рецепторами как агонист, «конкурируя» с нейромедиаторами за рецептор, поэтому он воздействует на организм комплексно, и один из главных факторов его влияния — сужение сосудов. Он одновременно сужает внутричерепные сосуды и уменьшает проводимость тройничного нерва — все за счет связывания с серотониновыми рецепторами. Из-за этого эрготамин опасно назначать людям с проблемами с сердцем, особенно с заболеваниями питающей его коронарной артерии, как сообщает обзор в журнале Brain.
Хотя применяется эрготамин уже давно, поиск в базе медицинских статей PubMed позволяет найти всего две статьи о рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях этого вещества. Одно из них посвящено главным образом другому лекарству от мигрени, суматриптану, который сравнивается с целым рядом других препаратов, в числе которых есть и эрготамин. Из приведенных данных, однако, трудно выделить результаты по эрготамину, так как в них отдельно значится только суматриптан, а данные по другим лекарствам усреднены.
Второе исследование сравнивает эффективность, переносимость и безопасность смеси эрготамина с кофеином и элетриптана. Для контроля также используется плацебо. Здесь эрготамин оказался значительно лучше плацебо, но элетриптану уступил.
Такое маленькое количество работ, посвященных эрготамину, можно объяснить тем, что он вошел в клиническую практику до утверждения стандартов доказательной медицины. Несмотря на это, он одобрен американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, или FDA), а на сайте Европейского агентства лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) можно узнать, что он одобрен во многих странах ЕС. Знает об эрготамине и ВОЗ, и она считает его пусть не самым эффективным, зато довольно дешевым средством. Впрочем, специалисты ВОЗ исключили его из списка важнейших препаратов в 2005 году, поскольку появились более действенные лекарства.
Триптаны и компания
Уже упомянутые суматриптан и элетриптан относятся к триптанам — еще одной группе препаратов, специфически назначаемых от мигрени. Они появились гораздо позже, в 90-е годы. Триптаны связываются с рецепторами серотонина 5-HT1B и 5-HT1D (одно из направлений действий эрготамина). Эти рецепторы в сосудах заставляют их сужаться. В отличии от эрготамина, который печень старается максимально обезвредить и разложить (из-за чего его биодоступность остается на уровне около 5%), триптаны, согласно обзору 2002 года, очень разнообразны по этой характеристике, и их биодоступность находится в пределах от 14 до 70%.
Самые исследованные триптаны — золмитриптан и суматриптан. Золмитриптану посвящен Кохрейновский обзор, собравший сведения из 25 исследований, где в сумме поучаствовали более 20 000 пациентов. Хотя у золмитриптана есть несколько форм применения (спрей для носа, таблетки для рассасывания и обычные таблетки), большинство работ касались обычных таблеток.
Рассмотрев эти данные, авторы обзора заключили, что качество исследований можно считать хорошим, а риск субъективных искажений — низким. Однократный прием золмитриптана уменьшал боли при мигрени у взрослых за два часа, причем и дозы в 2,5 мг и в 5 мг были так же эффективны, как суматриптан в дозировке 50 мг. У 14% пациентов мигрень уходила и не возвращалась минимум 24 часа, так же как и сопутствующий ей широкий спектр симптомов. У 61% боль уменьшилась от средней или сильной до слабой (тогда как в группе плацебо это случилось только с 29% участников). Назальный спрей начинал действовать быстрее (за 1 час), но результаты его применения сопоставимы с действием таблеток.
Суматриптану посвящено шесть Кохрейновских обзоров, четыре из которых рассматривают разные способы применения (от таблеток до ректального) по отдельности. Один обзор (более поздний по сравнению с этими четырьмя) включает сразу все способы применения. В исследованиях, которые он проанализировал, поучаствовало 50 000 человек. Самым быстрым и эффективным оказался подкожный способ введения этого препарата, однако он же относится к самым дорогим и неудобным и связан с самым высоким риском побочных эффектов. Наименьшая работающая дозировка в таблетках — 50 мг — помогла полностью избавиться от боли 28% испытуемых, тогда как плацебо действовало только в 11% случаев.
Шестой обзор касается комбинации суматриптана с нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) — напроксеном. В обзоре рассматривается 12 статей об исследованиях, включающих в сумме более 9300 участников. Комбинация помогла на 6% большему числу пациентов, чем суматриптан, и на 14% большему, чем напроксен.
Обезболивающие и жаропонижающие
Раз уж мы заговорили про напроксен (кстати, один из пяти компонентов уже рассмотренного нами Пенталгина), стоит затронуть и другие обезболивающие, жаропонижающие и НПВП.
Ибупрофен (часто продающийся под маркой Нурофен) стал героем нескольких Кохрейновских обзоров. В одном из них он доказывает свое действие против мигрени у взрослых. Его эффективность для детей доказывается лишь двумя небольшими статьями, как сообщают авторы еще одного обзора. Там же рассматриваются и другие лекарства от мигрени для детей и взрослых. Так, парацетамол не помогает детям избавиться от боли, а вот триптаны могут быть решением, хотя и не все они разрешены для детей.
Однократный прием парацетамола, согласно очередному Кохрейновскому обзору, может помочь взрослым и сопровождается низким риском побочных эффектов. В еще одном обзоре (в журнале American Family Physician), посвященном лекарствам от головной боли, парацетамол признан безопасным средством для беременных женщин с мигренью. Согласно этому обзору, на сроках до третьего триместра беременности прием парацетамола не вредит развитию плода, как и прием «конвенциональных» НПВП (сам парацетамол — не классический НПВП).
В другом Кохрейновском обзоре популярный и дешевый аспирин продемонстрировал сходную с суматриптаном эффективность. Этот вывод был сделан на основании 13 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, где поучаствовали 4222 пациента. Добавление метоклопрамида (противорвотное средство) и к парацетамолу, и к аспирину уменьшает тошноту и другие сопутствующие мигрени симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Есть свой Кохрейновский обзор действия против мигрени и у диклофенака (хотя нам он больше известен как гель от боли в суставах, на самом деле он есть и в таблетках). На 1356 пациентах и 2711 приступах мигрени диклофенак показал свое превосходство над плацебо при приеме одной или, если не помогло, двух доз препарата.
По данным ВОЗ, указанным в «Атласе расстройств, связанных с головной болью», около 50% страдающих от мигрени людей по всему миру занимаются самолечением, не обращаясь к врачу. Иногда и правда удается найти свой метод: кому-то помогает сон, кому-то — горячий душ, кому-то — отдых в тишине и полумраке. Тем не менее далеко не каждый день можно бросать свои дела и бежать отсыпаться, да и сами по себе такие меры могут быть не очень эффективны. Например (согласно тому же «Атласу»), «правильная» акупунктура (иглоукалывание) может немного снизить частоту приступов головной боли, но не сильнее, чем размещение этих же иголок в случайных местах.
Эрготамин и триптаны — более специфические лекарства от мигрени, чем обычные обезболивающие и жаропонижающие препараты. При этом эрготамин и его производное с похожими свойствами — дигидроэрготамин — будут более дешевыми, но менее действенными средствами.
И триптаны, в частности суматриптан, и эрготамин отпускаются по рецепту врача, и обе группы этих лекарств противопоказаны людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Поэтому в первую очередь можно прибегнуть к помощи обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов общего действия, и лишь потом, если они не помогут, пробовать перейти на какую-то из этих категорий. Среди наиболее популярных обезболивающих и НПВП, эффективность которых против мигрени доказана, значатся аспирин, напроксен, диклофенак и ибупрофен. Парацетамол помогает взрослым, его можно применять до третьего триместра беременности, но детям с мигренью он облегчения не принесет.
Вы можете возразить, что обезболивающие не лечат причину болезни, а лишь улучшают состояние. Здесь придется вас расстроить: поскольку причины мигрени туманны и запутанны (не зря мы посвятили им столько текста), лечить и предотвращать ее с высокой эффективностью врачи пока что не научились. Есть некоторые подвижки в экспериментальных методиках. Например, в ноябре 2017 года ученые заявили об успешных испытаниях третьей фазы для препаратов на основе моноклональных антител – фреманезумаба и эренумаба – на 955 пациентах. Препараты действуют на пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), который выделяется из нервных клеток и провоцирует воспаление и расширение сосудов. Этот механизм также играет важную роль в развитии мигренозного приступа, поэтому при помощи инъекции этих препаратов удалось в 2,5 раза сократить количество дней, на протяжении которых пациенты страдали от мигрени. Наконец, буквально на днях стало известно, что эренумаб получил одобрение FDA и теперь выходит на рынок под торговым названием Аймовиг.
Доступных каждому пациенту подходов пока что нет, поэтому даже более специфичные триптаны все еще не лечат мигрень, а прекращают приступ. Да и по проценту пациентов, которые почувствовали облегчение после однократной дозы, они не очень далеко ушли от аспирина и других НПВП. Все они эффективны примерно в половине случаев, хотя никто не говорит, что это одна и та же половина.
Выбирая какой-то из этих типов лечения, помните, что у каждого вида есть свои противопоказания. Триптаны и эрготамин не подойдут людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а НПВП и парацетамол нельзя принимать постоянно, так как НПВП могут повысить риск инфаркта, а длительный прием парацетамола вредит печени. Кроме того, из-за слишком частого использования этих препаратов может развиться так называемая medication overuse headache – головная боль, вызванная чрезмерным употреблением лекарств, и тогда придется лечить уже ее. Нередко она возникает от опиоидных анальгетиков, которые еще и сами по себе против мигрени не очень эффективны и используются не так часто (поэтому мы не стали упоминать их в этом обзоре).
Если же ничто не помогает (и это точно мигрень), возможно, врач подберет вам какие-либо медикаментозные (или даже хирургические) меры профилактики. Однако список их очень широк, а действие доказано не для всех этих способов, так что это скорее тема для отдельной статьи.
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
