Как распознать обезвоживание при диарее, полезны ли при ней пробиотики, можно ли предотвратить и победить «диарею путешественников» при помощи Смекты и из чего состоит этот странный белый порошок, Indicator.Ru разбирается в рубрике «Чем нас лечат»
Не все привозят из отпусков только море впечатлений и загар, экзотические лакомства и «аборигенные» микробы могут сыграть с отдыхающими неприятную шутку. Да и дома легко отравиться продуктами, которые быстрее портятся на жаре, или заразиться кишечной инфекцией. Сегодня мы поговорим о лекарственном препарате Смекта, который чаще всего назначают против диареи.
Диарея: нужный, но опасный механизм
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диарея в среднем уносит более полумиллиона детских жизней в год и занимает второе место среди причин смертности у детей до пяти лет (обгоняют ее только респираторные инфекции). Острая диарея продолжается несколько дней и может выглядеть как жидкий водянистый стул (как при холере, легкую форму которой бывает трудно отличить от простой диареи) или жидкий стул с присутствием крови (например, при дизентерии, которую могут вызвать бактерии рода Shigella или дизентерийная амеба Entamoeba histolytica). При типичной холере, однако, стул будет белесой массой, похожей на рисовый отвар, и больного будет тошнить бледной полупрозрачной жидкостью (подробнее о симптомах холеры можно узнать в статье The Lancet).
Диарея — это механизм, который помогает очищать кишечник от бактерий, вирусов, одноклеточных паразитов и выделяемых ими токсинов. Все это попадает в организм с загрязненной водой, испорченной пищей, переходит с грязных рук. В подавляющем большинстве случаев «изгнание» непрошеных гостей длится три-четыре дня, после чего стул постепенно приходит в норму без медицинского вмешательства.
Вместе с нежеланными микроорганизмами или паразитами кишечник исторгает из себя большое количество жидкости и необходимых солей. Эти запасы очень важно постоянно пополнять, чтобы не страдать от обезвоживания. Его признаки — постоянная жажда, впалые глаза, беспокойство и раздражительность. При сильной потере влаги начинается задержка мочеиспускания, пациенты чувствуют сухость во рту, могут терять сознание, а их кожа теряет упругость и, если ее немного оттянуть, несколько секунд не возвращается в первоначальное положение. Для борьбы с обезвоживанием существуют специальные регидратационные растворы и порошки для разведения в воде. При крайней степени обезвоживания жидкость с солями приходится вливать внутривенно, так как пить пациент уже не может.
Из-за диареи из кишечника часто выходят не только патогенные, но и самые «родные» микроорганизмы. Чтобы исправить это, вам предложат впечатляющий ассортимент пробиотиков, то есть препаратов, которые содержат полезные живые микроорганизмы. Следует помнить, что для лечения диареи, особенно хронической, их польза не доказана (подробнее о несуществующем диагнозе «дисбактериоз» и других превратностях пробиотической судьбы мы рассказывали в статье о Линексе).
В бедных странах состояние больных усугубляется плохим питанием. При этом каждый случай диареи только ухудшает ситуацию, лишая организм нужных ему веществ (хотя бы потому, что во время диареи есть особенно не хочется). Вырваться из этого порочного круга можно, продолжая давать ребенку богатую полезными веществами еду.
Из чего же, из чего: тайны белого порошка
Действующее вещество Смекты — диоктаэдрический смектит, для краткости — диосмектит. Как гласит сайт производителей препарата, диосмектит получают из «вулканического месторождения белой глины» на Сардинии. Сайт ссылается на обзор в журнале с небольшим импакт-фактором. В данном обзоре рассказывается, что диосмектит выгодно отличается от каолина (научное название белой глины), хотя и не описывается, чем именно. Авторы утверждают, что по каолину слишком мало данных и они слишком низкого качества, чтобы можно было рекомендовать это вещество. При этом диосмектит, по их словам, признают ведущие международные организации.
Здесь этот обзор, вышедший в 2009 году, ссылается на гайдлайн (так называют сборники рекомендаций от медицинских научных организаций для практикующих врачей) ВОЗ 1993 года о лечении диареи. На тот момент уже существовала как минимум редакция 2005 года, где о лекарствах со смектитом и другими сорбентами (поглощающие, впитывающие вещества) говорится так: «Эти средства рекламируются для лечения диареи за счет того, что они могут связывать и инактивировать бактериальные токсины и другие вещества, вызывающие диарею, и заявленных качеств "обеспечивать защиту" слизистой оболочки кишечника. Вместе с тем, ни один из этих препаратов не имеет доказанной практической значимости при рутинном лечении острой диареи у детей».
Согласно упомянутому выше обзору, диосмектит относится к классу алюминиевых и магниевых силикатов, которые химически выглядят как слоеное пирожное, где каждый слой алюминиевых октаэдров окружен двумя слоями кремниевых октаэдров (собственно, из-за них этот смектит и диоктаэдрический). Что из себя представляет диосмектит с точки зрения химии, до конца неясно: производители на сайте не приводят химическую формулу, классификатор ВОЗ тоже, в статьях данные разнятся. В Википедии на странице диосмектита стоит ссылка на код по классификации UNII, обозначающий монтмориллонит, формула которого — (Na,Ca)0,33(Al,Mg)2(Si4O10)(OH)2·nH2O. В то же время в справочнике «Лекарственные средства» советского фармаколога Михаила Машковского написано, что диосмектит — это «порошок, получаемый из глинистых минералов, содержащих дискоидно-кристаллические структуры на основе оксида кремния и оксида алюминия общей формулы (Al,Si)3O4».
Таким образом, вопрос, что же на самом деле представляет из себя диосмектит, остается актуальным. Это отнюдь не означает, что вещество не работает. Авторы все того же обзора предлагают три возможных механизма действия вещества: адсорбция вирусов, бактерий и их токсинов; усиление слизистого барьера кишечника (что демонстрируется, например, в эксперименте на бройлерных цыплятах, который описан в журнале Poultry Science); возможное подавление производства воспалительных цитокинов — небольших молекул для передачи сигнала между клетками.
В списках (не) значился
Люди отличаются от цыплят и морских свинок, поэтому для уже выпущенного на рынок лекарства нам интереснее обратиться к клиническим испытаниям. В базе англоязычных медицинских статей PubMed мы найдем чуть более десятка двойных слепых контролируемых исследований.
Судя по инструкции на сайте Регистра лекарственных средств России, диосмектит назначают и при изжоге, и при синдроме раздраженного кишечника, и при гастрите с дуоденитом (воспалением двенадцатиперстной кишки), и при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. О действии препарата на изжогу в PubMed мы нашли только одну статью, которая вышла в 1991 году на немецком языке. Исследователи изучали препарат со смектитом, гидроксидами магния и алюминия, сравнивая его с доступными на рынке антацидными средствами от изжоги (эту группу препаратов мы обсуждали в отдельном материале). Испытание было рандомизированным, двойным слепым и контролируемым, хотя участников было довольно мало — 97.
По итогам исследования препарат с диосмектитом показал свое преимущество. Его действие против изжоги может быть объяснимо: вероятно, вещество адсорбирует кислоту в желудке. Да и алюминий с магнием — частые компоненты лекарств от изжоги из группы антацидов, которые помогают нейтрализовать излишнее количество соляной кислоты.
В еще одной работе ученые рассматривали влияние диосмектита на гастроэзофагеальный рефлюкс — механизм, который заставляет кислоту попадать из желудка в пищевод, следствием чего становится изжога. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании участвовало 20 младенцев, у которых это состояние возникало при положении лежа на спине. Всех детей держали в специальной позе под наклоном в 30°, чтобы предотвратить заброс кислоты в пищевод, но одним при этом давали смектит, а другим — лекарство-пустышку. У детей в группе смектита концентрация кислоты в желудке уменьшилась сильнее, чем в группе плацебо.
О гастроэнтерите статей тоже немного. В исследовании, проведенном на 88 детях, лактобактерии со смектитом в качестве добавочного лечения сравнивали с лактобактериями с плацебо. Оба варианта оказались эффективны, по некоторым параметрам схема со смектитом и лактобактериями оказалась лучше, чем просто лактобактерии, однако в этой работе не было группы, которой лактобактерии не давали, так что их собственная полезность или бесполезность неясна. А поскольку на выходе у детей обоих групп различий практически не было, сам смысл подобного лечения подтвердить этой работой невозможно.
Неуверенная уверенность, уверенная неуверенность
Практически все остальные рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования с диосмектитом в главной роли посвящены лечению диареи. Чтобы не рассказывать о каждом из них, мы сразу перейдем к самому интересному — свежему обзору Кохрейновского сотрудничества на эту тему.
В выборку попали 18 рандомизированных и квазирандомизированных исследований. Пациентами стали 2616 детей возрастом от 1 месяца до 18 лет, которые страдали от острой диареи. «Смектит может помочь уменьшить воспаление в кишечнике, действуя в качестве барьера, который не дает токсинам проникнуть в него, или увеличивая всасывание воды», – такое предположение высказали авторы обзора по поводу механизма действия препарата.
По итогам исследования ученые установили, что смектит может сократить длительность диареи на один день, увеличить число вылечившихся на третий день пациентов и немного уменьшить количество жидкого стула. Все эти выводы нужно подтверждать, так как качество доказательств оказалось низким или очень низким. Кроме того, авторы заключили, что смектит не снизил число детей, которым понадобилась внутривенная регидратация, и что он не влияет на частоту стула.
Поэтому специалисты пришли к такому выводу: «Необходимы исследования более высокого качества, включая исследования, в которых оценивают различные причины диареи и экономические последствия проводимого лечения».
По поводу состава Смекты сомнений не возникает, однако остается неизвестным, какие конкретно вещества кроются за словами «смесь силикатов магния и алюминия, добываемая из белой глины». Это не мешает смектиту работать как сорбент, поглощая вредные вещества и выводя их из организма. Правда, при диарее этот подход далеко не всегда будет верным.
Всемирная организация гастроэнтерологов написала такую рекомендацию по поводу каолина, активированного угля и других сорбентов: «Несостоятельные доказательства эффективности при диарее у взрослых, дополнительные траты, поэтому использоваться не должны». При инфекционной диарее сорбенты не лечат причину заболевания, а просто устраняют симптом — слишком частый жидкий стул. Поскольку этот симптом — не просто побочное действие, а механизм, который должен в прямом смысле устранить причину заболевания, есть вероятность, что лечиться от инфекции любителям таких препаратов придется дольше. Они сгодятся как разовая экстренная мера, скажем, если болезнь застала вас в путешествии, а вам срочно нужно сесть в автобус, который несколько часов будет ехать без остановок.
С другой стороны, при отравлении, когда нужно не дать вредному веществу попасть в кровоток из кишечника, сорбент может быть очень полезен. Есть некоторые данные в пользу того, что Смекта помогает при изжоге и гастроэнтерите, однако их довольно мало.
При этом нужно понимать, что впитывающие способности Смекты помогут ей поглотить многие вещества, включая лекарства. Так что, если вы собрались выпить антибиотик, а потом принять еще и Смекту, пусть после приема первого лекарства пройдет хотя бы два часа, чтобы оно успело проникнуть в кровь и подействовать. Иначе оно свяжется в кишечнике и просто выйдет из организма, не причинив вам вреда, но и не успев принести пользу. Подробнее про отдельные лекарства можно почитать, например, в статье французских ученых.
Главным, самым проверенным (и чаще всего достаточным) средством лечения этого состояния остается регидратационный раствор. Если диарея мучает вас или вашего ребенка дольше трех-четырех дней без видимых признаков улучшения (в хронических случаях она длится не менее 10-14 дней) или в стуле есть кровь, нужно обратиться к врачу и сдать анализы. Не установив причину инфекции, подобрать лечение наугад бывает непросто. Тревожными симптомами можно считать признаки сильного обезвоживания, очень сильную рвоту, лихорадку, пониженное давление, ослабевший пульс, потерю сознания. В остальных случаях специфических медикаментов, как и определения, кого так усердно пытался изгнать ваш кишечник, не требуется.
А вот прекращать кормить больного (и лишать грудного ребенка молока), даже если он не чувствует голода, ВОЗ не советует, выражая общий консенсус международного медицинского сообщества.
Профилактика: NICE guideline, анти- и пробиотики
Большинство состояний и болезней легче и приятнее предотвращать, чем лечить, и диарея явно не исключение. Принимать Смекту или антибиотики заранее (например, собираясь в страну с не самым высоким уровнем санитарии или во время радиотерапии) — бесполезная затея, объясняют авторы обзора о диарее путешественников и гайдлайна британского Национального института здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence, или NICE). Те же рекомендации представлены и в виде интерактивной схемы.
Так что, если вы не хотите устроить своим микробам войну с их туземными родственниками, которые, вполне возможно, давно стали безобидными для местного населения, лучше позаботьтесь о гигиене: мойте руки и следите за тем, что вы едите и пьете. Не забывайте и о прививках от распространенных в этом регионе заболеваний.
Мультфильм ВОЗ о том, что делать с едой, чтобы жалеть об этом не пришлось
В качестве лечения пробиотики и сорбенты при диарее могут оказаться лишней тратой денег. Отдельный Кохрейновский обзор утверждает: чтобы верно подобрать их для каждого пациента, исследований пока недостаточно.
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
